Заявка на лечение

Вы приняли решение о лечении в Израиле?

Заполните анкету и направьте ее по адресу: israelmed@list.ru

Фамилия ______________________________________________________________

Имя __________________________________________________________________

E-mail: ________________________________________________________________

Телефон: ______________________________________________________________

Краткое описание проблемы: _____________________________________________

Желательно приложить историю болезни и связанные с ней результаты анализов.